Acuerdo de CVS por Más de $37.76 Millones por Fraude Sanitario con Plumas de Insulina
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En una resolución significativa que concierne a los fondos de atención médica gubernamentales, la cadena nacional de farmacias minoristas CVS ha acordado pagar $37.76 millones para resolver las acusaciones de violar la Ley federal de Reclamaciones Falsas (False Claims Act). El acuerdo resuelve una demanda por fraude sanitario que cubre supuestas prácticas que tuvieron lugar durante una década, entre 2010 y 2020.
El problema central se centró en la dispensación de plumas de insulina a pacientes inscritos en programas gubernamentales, como Medicare, Medicaid, TRICARE y el Programa de Beneficios de Salud para Empleados Federales (FEHBP). Las autoridades alegaron que las farmacias CVS presentaron repetidamente reclamos de reembolso por reabastecimientos prematuros, dispensaron más insulina de la que los pacientes necesitaban e informaron incorrectamente los días de suministro del medicamento. Esta conducta supuestamente limitó la capacidad del sistema para prevenir estos reabastecimientos prematuros.
El fiscal federal Jay Clayton señaló que estas prácticas condujeron a pagos más altos de lo necesario por parte de las aseguradoras por la insulina, afectando los fondos designados para la atención médica de las personas en programas gubernamentales. Específicamente, CVS supuestamente instruyó al personal de la farmacia a reportar el máximo de días de suministro permitido al dispensar cajas completas de plumas de insulina, lo que permitía que las recetas se surtieran lo más rápido posible y que se aprobaran los reclamos de reembolso. CVS también reconoció que su programa de reabastecimiento automático a veces desencadenaba reabastecimientos prematuros basados en datos inexactos.
Como parte de la resolución, CVS reconoció la responsabilidad por ciertos patrones de conducta y admitió que algunas de sus farmacias no siguieron los procedimientos de facturación adecuados, particularmente al dispensar cajas completas de plumas de insulina.
El acuerdo financiero establece que $24,446,240 se pagarán a los Estados Unidos (el gobierno federal), y los fondos restantes se distribuirán entre varios estados.
Funcionarios gubernamentales enfatizaron la seriedad de proteger los fondos federales de atención médica. Naomi D. Gruchacz, Agente Especial a Cargo de la HHS-OIG, destacó la importancia de investigar las alegaciones de facturación indebida para proteger el sistema de salud federal y a los inscritos que dependen de sus programas. Derek M. Holt, Agente Especial a Cargo de la OPM-OIG, agregó que la presentación de reclamos por reabastecimientos de insulina más allá de la necesidad médica impacta directamente en los beneficios de los empleados federales y aumenta los costos dentro del sistema.
La investigación que condujo al acuerdo involucró la colaboración entre varios organismos federales, incluido el Departamento de Salud y Servicios Humanos, el Departamento de Defensa y la Oficina de Gestión de Personal. La resolución también resuelve varios casos de denunciantes, el primero de los cuales fue presentado en 2018 por el farmacéutico de CVS Adam Rahimi. Los denunciantes recibirán el 19.5% del monto total del acuerdo.
En respuesta al acuerdo, CVS declaró que la facturación de plumas de insulina "ha sido durante mucho tiempo un desafío para las farmacias", citando factores como la dosificación variable, el empaque, los cambios de etiquetado y los límites de suministro variables del pagador. La compañía expresó satisfacción por dejar atrás el problema, señalando que la evolución de los gerentes de beneficios farmacéuticos (PBM) y las mejoras tecnológicas están ayudando a aliviar algunos de estos desafíos. El caso sirve como un recordatorio crucial de la importancia de adherirse a regulaciones sanitarias estrictas.
Este caso subraya que mantener la integridad de los programas federales de atención médica —a menudo vistos como una compleja red de reglas y procedimientos— requiere una estricta adhesión a las pautas de facturación, funcionando como una cerradura obligatoria en la bóveda que protege los dólares de los contribuyentes destinados a la atención al paciente.
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Palabras Clave: Acuerdo CVS
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