IA Decidirá las Aprobaciones de Medicare
- 25 sept
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La administración de Trump está tomando una página del manual de las aseguradoras privadas para lanzar un programa piloto el próximo año, con el objetivo de determinar cuánto dinero podría ahorrar el gobierno federal al usar un algoritmo de inteligencia artificial (IA) para negar atención a los pacientes de Medicare.
Este programa piloto, llamado WISeR (Reducción de Servicios Desperdiciados e Inapropiados), representa una expansión federal de la "autorización previa", un proceso generalmente impopular que requiere la aprobación del seguro antes de procedimientos, pruebas o recetas específicas. WISeR está diseñado para eliminar servicios inútiles o de "bajo valor" e inicialmente se centrará en procedimientos que el gobierno considera vulnerables al "fraude, desperdicio y abuso", como los implantes de estimuladores nerviosos eléctricos y la artroscopia de rodilla.
El programa piloto comenzará el 1 de enero y se extenderá hasta 2031, afectando a pacientes y proveedores de Medicare en seis estados: Arizona, Ohio, Oklahoma, Nueva Jersey, Texas y Washington. Históricamente, el Medicare tradicional (que cubre a adultos de 65 años o más y a algunas personas con discapacidades) ha evitado en su mayoría la autorización previa.
La iniciativa ha levantado sospechas entre expertos y políticos, especialmente debido a su sorprendente anuncio a fines de junio. Esto ocurrió solo unos días después de que el administrador de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), Mehmet Oz, revelara un esfuerzo voluntario para que las aseguradoras privadas redujeran la autorización previa, que "erosiona la confianza pública" y causa que la atención sea "significativamente retrasada".
Críticos como el Dr. Vinay Rathi, investigador de políticas, y la Representante Suzan DelBene, han acusado a la administración de enviar "mensajes contradictorios" o de "hablar por los dos lados de la boca". Los pacientes y los médicos ven la autorización previa como una táctica de "retrasar-o-negar" que puede causar "daños irreparables e incluso la muerte". Una encuesta de KFF en julio encontró que casi tres cuartas partes del público consideran que la autorización previa es un problema "importante".
Aunque los expertos coinciden en que la IA podría, en teoría, acelerar el engorroso proceso de autorización previa, existen serias dudas sobre su implementación. Los investigadores de políticas creen que los algoritmos de las aseguradoras privadas a menudo están programados para negar automáticamente la atención de alto costo. Jennifer Oliva, profesora de derecho, señaló que cuanto más caro es un servicio, más probable es que se niegue, y que las aseguradoras están motivadas a depender del algoritmo si se espera que un paciente muera en unos pocos años.
El programa piloto de Medicare promete salvaguardas. Alexx Pons, portavoz de CMS, aseguró que ninguna solicitud de Medicare será denegada sin la revisión de un "clínico humano calificado", y que los vendedores tienen prohibido recibir acuerdos de compensación vinculados a las tasas de denegación. Sin embargo, Jennifer Brackeen, directora de asuntos gubernamentales, advierte que los "acuerdos de ahorro compartido" benefician financieramente a los vendedores cuando se entrega menos atención, creando un poderoso incentivo para negar atención médicamente necesaria.
A los médicos y legisladores les preocupa que el algoritmo de IA pueda extralimitarse en la práctica de la medicina al negar la atención recomendada por los médicos. Miembros bipartidistas de la Cámara de Representantes incluso apoyaron una medida para bloquear la financiación del programa piloto de WISeR en el presupuesto fiscal de 2026.
El Representante Greg Murphy, aunque abierto a ver los resultados del programa piloto, concluyó: "Siempre, siempre, me inclinaré por el lado de que los médicos saben lo que es mejor para sus pacientes".
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