El control creciente de la IA sobre los seguros de salud
- 14 jul
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Hoy, examinamos un cambio crítico en cómo se determina su cobertura de atención médica: el uso creciente de la Inteligencia Artificial (IA) por parte de las compañías de seguros para controlar las decisiones sobre tratamientos y servicios. Si bien los defensores destacan su potencial de eficiencia, los expertos están haciendo sonar las alarmas sobre su impacto en la seguridad del paciente y la necesidad urgente de regulación.
Para los médicos, el proceso de autorización previa ha sido durante mucho tiempo una carga administrativa significativa, desviando tiempo del cuidado del paciente. Empresas como Yosi Health buscan aliviar esto utilizando la IA para agilizar las autorizaciones previas a través de la digitalización y aprobaciones en tiempo real. Hari Prasad, director ejecutivo de Yosi Health, cree que la IA puede reducir significativamente los retrasos administrativos, lo que lleva a un "resultado netamente positivo" al liberar personal y proveedores para un trabajo más significativo. Brad Boyd de BDO USA señala que las nuevas tecnologías de IA pueden integrarse con los registros de salud electrónicos para recopilar datos, compararlos con los criterios del pagador e incluso predecir posibles denegaciones, lo que podría reducir el tiempo y el costo asociados con las autorizaciones previas.
Sin embargo, la rápida adopción de la IA por parte de las aseguradoras de salud para controlar las decisiones de cobertura ha generado una preocupación considerable. Jennifer D. Oliva, una académica legal, advierte que si bien la IA puede mejorar la atención y reducir los costos, también puede provocar retrasos o denegaciones directas de atención, a menudo en nombre del ahorro de dinero. Existe "fuerte evidencia" de que estos sistemas se utilizan para retrasar o denegar atención que debería estar cubierta. El propio Prasad enfatizó que las herramientas de IA no deben operar de forma aislada; la supervisión humana es crucial porque, como él dijo, "detrás de cada una de estas decisiones hay un paciente, hay una familia, hay resultados médicos". Sin controles estrictos, la IA podría llevar a decisiones apresuradas o denegaciones inapropiadas.
Surge un patrón inquietante de retención de atención, con preocupaciones de que las aseguradoras puedan usar algoritmos para controlar la cobertura de problemas de salud costosos, a largo plazo o terminales, lo que afecta particularmente a los pacientes con enfermedades crónicas que tienen más probabilidades de que se les niegue la cobertura. Además, existen disparidades, con individuos negros, hispanos, de otras etnias no blancas y LGBTQ+ con más probabilidades de experimentar denegaciones de reclamos. Las aseguradoras a menudo se niegan a revelar cómo funcionan estos algoritmos, citándolos como "secretos comerciales", lo que impide la información pública o pruebas independientes de seguridad, equidad o eficacia.
A diferencia de las herramientas médicas de IA, los algoritmos de IA de seguros están en gran medida no regulados y no se someten a la revisión de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). Si bien existe cierto impulso para el cambio—con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) exigiendo a los planes Medicare Advantage que basen las decisiones en las necesidades individuales del paciente, y algunos estados proponiendo o aprobando leyes para controlar la IA de seguros—los críticos argumentan que estas medidas aún dejan demasiado control a las aseguradoras y carecen de requisitos para una revisión de expertos neutral. Muchos expertos en derecho de la salud, incluida Oliva, argumentan que la supervisión de la FDA es imperativa para un esquema regulatorio nacional uniforme. Sin embargo, la autoridad actual de la FDA podría requerir un cambio en la ley por parte del Congreso para cubrir los algoritmos de seguros, ya que no se utilizan para diagnosticar, tratar o prevenir enfermedades.
La presión para una regulación robusta de cómo las aseguradoras de salud utilizan la IA para controlar las decisiones de cobertura ha comenzado. Hay mucho en juego, ya que la seguridad y las vidas de los pacientes están, literalmente, en juego.
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